一、存在第三方责任人，依法应由第三方责任人承担医疗费用的，医保不予报销。

　　【案例】王大爷在买菜回家的路上，被一辆闯红灯的电动车撞倒了，对方表示要带王大爷就医检查。王大爷说没关系自己有医保，可以报销，让对方赔付点补偿费就行了。后来，王大爷自己到医院就医检查治疗时，隐瞒了受伤事实原因，并享受了医保待遇。

　　【案例分析】王大爷的这种做法是不对的。根据我国《社会保险法》第三十条的规定，交通事故、打架斗殴等存在第三方责任人的情况，应由第三方责任人承担医疗费用，医保不予报销。如案例中所述，王大爷自行到医院就医，不对医生说明受伤的真实原因，而让医生按照自己意外跌倒等原因来给自己治疗并利用医保报销，这种做法违反了相关法律政策规定，而且涉及到了欺诈骗保问题，属于骗取医保基金的违法行为。

　　【政策解读】所谓的第三方承担的医保费，多数是在我们出现了一些有明确第三方责任的意外情况之后，医疗费用依法应由第三方承担。比如：有明确第三方肇事责任的交通事故、有明确第三方民事责任的民事纠纷等，这些都不属于自然情况下的就医费用。这类意外出现的医疗费用主要依法应当由肇事者也就是第三方承担，医保基金是不予支付的。当然，如果是没有明确第三方责任的意外情况，由此而发生的医疗费用，医保基金按政策规定是应当予以支付的。

　　二、属于工伤保险支付范围的，医保不予报销

　　【案例】张阿姨在某服装公司生产车间务工时，被器械轧伤，到医院就医花了不少钱，想拿医保卡支付结算时却被告知医保不报销。

　　【案例分析】按照我们国家工伤保险的有关法律政策规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。治疗工伤的医疗费用和康复费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付。如案例中所述，张阿姨是在服装公司生产车间务工时受的伤，应当申请工伤认定；经认定后，其治疗工伤发生的医疗费用应由工伤保险基金支付，而不应由医保支付。所以，张阿姨被告知医保不报销是没有什么疑议的。

　　【政策解读】《社会保险法》第三十条明确规定，应当从工伤保险基金中支付的，医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付。如案例中出现的像张阿姨这种因工受伤情况，基本上都会被认定为工伤。在我们国家的社保中有专门的工伤保险可以为这类工伤患者的治疗提供报销，并且工伤保险的保障待遇水平还是比较高的。但如果想要再叠加使用基本医疗保险报销是不可以的，因为社会保险里的各项基金不能混合使用。

　　三、预防性疫苗等属于公共卫生范围的，医保不予报销。

　　【案例】前段时间，市民赵先生抱着刚出生的孩子去医院接种卡介苗和第一针乙肝疫苗，在接种疫苗的时候被告知并不需要医保报销，因为这些儿童计划免疫疫苗属于公共卫生负担范围内，不需要医保来报销。

　　【案例分析】《社会保险法》第三十条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。2020年7月31日发布、9月1日开始施行的《基本医疗保险用药管理暂行办法》也明确指出：预防性疫苗不纳入医保支付范围。如案例中所述，赵先生孩子接种的卡介苗和乙肝疫苗，即属于预防性疫苗，其费用应由公共卫生经费承担，不需要医保报销。

　　【政策解读】公共卫生项目主要是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务，比如儿童预防接种就是一种常见的公共卫生服务项目。开展公共卫生服务项目所需资金主要由公共卫生专项资金承担，不应使用医保基金支付。其他的如我们在日常生活中所熟知的狂犬疫苗、流感疫苗、宫颈癌疫苗、肺炎疫苗等，也都属于预防性疫苗，按照国家规定，医保都是不予报销的。

　　情况4：出国治病、境外就医，医保不予报销。

　　【案例】孙女士的儿子出国留学，出国前在国内参加了城乡居民医保，在留学期间生了场大病，花了几万元。听说可以异地结算报销，孙女士便带着儿子的就诊结算材料去当地医保中心，结果工作人员说境外就医不能报销，但孙女士不听解释，表示不能理解。

　　【案例分析】虽然孙女士的儿子在国内参加了基本医疗保险，但他是在出国留学期间生病在境外就医治疗的。按照《社会保险法》第三十条的规定，境外就医发生的医疗费用，医保基金不予支付。因此，医保中心工作人员的解释，是符合国家法律规定和医保管理工作实际情况的。

　　【政策解读】境外就医发生的医疗费用，医保基金不予支付。这是世界各国通行的做法，也符合我们国家《社会保险法》等相关法律政策的规定。因为境外就医，看病在境外进行，这个费用是很难核实的，也无法按照我们国内的相关医疗保险政策进行审核报销。

　　情况5：不属于医保目录内的费用，医保不予报销。

　　【案例】刘先生得了一场大病，经市中心医院诊断治疗后痊愈出院了。出院结算时，刘先生发现治疗中有些用药和诊疗项目需要自己花钱，而医保基金不予支付。出院后，他让儿子拿医保卡到家门口的药店买点营养保健品，又被药店的服务员给拒绝了。这是咋回事呢？

　　【案例分析】医保能够报销哪些费用，这主要得看医保目录。如果我们在医院看病治疗时使用的药品和诊疗项目不在医保目录内，自然就不能进入医保的报销范围。如案例中所述，刘先生在治疗中使用的一些药和诊疗项目不在医保规定的药品目录和诊疗项目范围，这部分费用就需要患者自己掏腰包了。同理，营养保健品不具有“治疗性”，也不属于基本医疗保险的法定报销范围，自然被排除在医保目录之外。医保卡个人账户里的钱就其性质而言属于医保基金，按政策规定当然也不允许用医保卡里的钱购买这些营养保健品了。

　　【政策解读】为保障参保人员基本医疗需求，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，国家规定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围（俗称“三大目录”）。参保人员在定点医院发生的符合“三大目录”的相关医疗费用，医疗保险基金按照规定给予支付，超出“三大目录”范围的，医疗保险基金不予支付。

　　情况6：在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，医保不予报销，除非是急诊。

　　【案例】小陈、老李临时到北京出差，并未办理北京的异地就医备案。在出差期间，小陈突发急性肠胃炎，就近在某非定点医院急诊就医，医生告诉小陈可拿急诊材料和其他医疗费用相关票据回其参保地医保经办机构进行手工报销。而陪同小陈看病的老李也想借机在医院治疗一下自己身患多年的糖尿病，医院却告知医保不予报销。老李很是不解：“为啥小陈看病可报销，我就不能呢？”

　　【案例分析】一般情况下，只有在经医保部门确定的定点医疗机构发生的符合医保政策规定的医疗费用，才能纳入医保报销；包括已办理异地就医备案的，在异地就医时也必须到当地的定点医疗机构就医，才能实现直接结算。当然，有一种情况例外，那就是因病情特殊发生急诊的情况，医保可以在事后规定期限内通过手工结算予以报销。如案例中所述，小陈在出差期间突发急性肠胃炎，即属于异地急诊的特殊情况，他因急诊治疗发生的医疗费用是可以按照异地急诊的相关政策予以报销的；而老陈则不属于这种情况，医院告知医保不予报销是正确的。

　　【政策解读】此案例提醒参保人，无论是在本地看病，还是到异地就医，一般情况下都应到经医保部门确定的定点医疗机构，只有在定点医疗机构发生的医疗费用，才能按照相关的医保政策规定予以报销。当然，如果参保人突发疾病需要急诊救治，无论是在本地还是在异地，都可以本着有利于抢救治疗的原则，优先选择就近就便的医院，无论该医院是否是定点医疗机构，急诊救治发生的医疗费用都是按规定可以进行报销的。

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